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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V

12.11.2012 11:57

Mit Inkrafttreten des Versorgungsstrukturgesetzes zum 01.01.2012 wurde in § 116b SGB V die ambulante spezialfachärztliche Versorgung in die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt. Nach der Gesetzesbegründung soll damit im Bereich der komplexen und schwer therapierbaren Krankheiten die sektorale Aufteilung der GKV-Versorgung in Krankenhausversorgung und vertragsärztliche Versorgung durch den sektorenverbindenden Versorgungsbereich der ambulanten spezialärztlichen Versorgung überwunden werden.  Das „sektorenverbindende“ Element  findet dabei seine Ausprägung in erster Linie darin, dass neben Vertragsärzten auch Krankenhäuser zur Erbringung der entsprechenden Leistungen berechtigt sind.

 Ausdrücklich im Gesetz bestimmt ist, dass alle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand des Leistungsumfangs in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung sein können, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c SGB V für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Damit ist der Gesetzgeber für diesen Bereich von der Regelung des § 135 SGB V abgewichen, wonach neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden dürfen, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 SGB V eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat. Während also im Rahmen des § 135 SGB  V die „neuen“ Leistungen nicht erbracht werden dürfen, bis der GBA eine Empfehlung ausgesprochen hat (Verbot mit Erlaubnisvorbehalt), dürfen im Rahmen des § 116b SGB V wie im Falle des für den Krankenhausbereich geltenden § 137c Leistungen (gleich ob neu oder nicht) solange erbracht werden, bis der GBA diese als den Versicherten im Rahmen des Leistungskatalogs der GKV geschuldete Leistung ablehnt (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt).

Der Gesetzgeber sah offenbar keine Notwendigkeit für ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung, weil hier nach dem Gesetz hohe Anforderungen an die Qualifikation, Expertise, Interdisziplinarität und Kooperation gestellt seien, und die Leistungserbringung unter festgelegten Qualitätskriterien erfolge (vgl. BT- Drs. 17/6906 S. 80 http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/17/069/1706906.pdf).

Allerdings billigt die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Regelung des § 137c SGB V keine uneingeschränkte Geltung zu. Sowohl der 1. als auch der 6. Senat des Bundessozialgerichts haben darauf hingewiesen, dass § 137c nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden könne. Die Regelung des § 137c setze insbesondere die Geltung des Qualitätsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V nicht außer Kraft (BSG; Urteil v. 28.07.2008 – B 1 KR 5/08 R). Die Methodenbewertung im SGB V sei prinzipiell bereichsübergreifend angelegt, die dazu dienen solle, versorgungsbereichsübergreifend eine gleichmäßige, an objektiven Maßstäben orientierte Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen (BSG, Urteil v. 06.05.2009 – B 6 KA 1/08 R). Wenn nach Durchführung eines Bewertungsverfahrens durch den GBA unter Heranziehung aller verfügbaren Erkenntnisse feststehe, dass die therapeutische Wirksamkeit bzw. der medizinische Nutzen eines neuen Behandlungskonzepts nicht belegt sei, biete die Unterscheidung zwischen § 135 und § 137c SGB V keine Rechtfertigung dafür, dass die Methode trotz der leistungsrechtlichen Vorgaben in § 2 Abs. 1 und 4 sowie in § 12 Abs. 1 SGB V weiterhin allgemein in allen Krankenhäusern, nicht aber im ambulanten Bereich angewandt werden kann (BSG v. 06.05.2009 ebenda).

Folgt man der bereichsübergreifenden Sichtweise des BSG dürfte sich für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nichts anderes ergeben. Die für den stationären Sektor kontrovers geführte Diskussion, ob eine Leistung zu Lasten der Krankenkasse stationär erbracht werden darf, wenn sie prinzipiell ambulant erbringbar ist, aber wegen des Erlaubnisvorbehalts in § 135 SGB V nicht ambulant erbracht werden darf, ist zwar für den Bereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nicht relevant, sofern es um die Frage geht, ob die Leistung, die eigentlich ambulant erbracht werden könnte, als stationäre Leistung überhaupt notwendig im Sinne der §§ 12 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V sein kann. Allein mit der Unterscheidung zwischen § 135 und § 137c SGB V lässt sich aber auch hier die Erbringung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nicht rechtfertigen, wenn diese vom GBA nach § 135 SGB V bereits negativ bewertet wurde. Dies gilt jedenfalls, solange nicht aufgrund besonderer Gründe eine Übertragung der Bewertung auf die Versorgung nach § 116b ausgeschlossen ist (vgl. zum stationären Bereich ebenso Roters in: Kasseler Kommentar § 137c SGB V Rn. 7).

Nach hiesiger Ansicht kann allerdings in den Fällen einer noch nicht vorhandenen Nutzenbewertung nur in besonders seltenen Ausnahmefällen ein Behandungsausschluss zu Lasten der Krankenkassen angenommen werden und zwar nur dann, wenn das Fehlen der Vorgaben nach § 2 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 4 SGB V evident ist. Eine Behandungsmethode, deren therapeutischer Nutzen "nur" umstritten ist, bleibt auch im Rahmen des § 116b SGB V innerhalb der Grenzen des 137c SGB V zunächst erbringbar. Die neu eingeführte Regelung des § 2 Abs. 1a SGB V (Umsetzung des sog. „Nikolausbeschlusses“ des BSG) bleibt ohnehin unberührt.

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